彩色和頻譜多普勒超聲 在診斷鎖骨下動脈盜血現象中的應用

日期:2019年04月11日

【摘要】目的:本研究旨在探討彩色和頻譜多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血現象(subclavian steal phenomenon,SSP)中的診斷價值。方法:對57例SSP患者的椎動脈、肱動脈和近端鎖骨下動脈彩色和頻譜多普勒超聲聲像圖表現進行觀測和分析。結果:57例SSP中55例由動脈粥樣硬化引起,2例由多發性大動脈炎引起;I期隱匿性盜血4例,II期部分性盜血34例,III期完全性盜血19例;全部病例的患側肱動脈頻譜均出現異常變化;21例使用高頻線陣探頭可直接觀測到近端鎖骨下動脈的斑塊和狹窄,36例使用低頻相控陣探頭記錄到近端鎖骨下動脈的高速血流頻譜。結論:彩色和頻譜多普勒超聲可明確SSP的診斷;其中椎動脈頻譜多普勒的波形改變是診斷SSP的重要線索。

【關鍵詞】 鎖骨下動脈盜血;超聲;彩色多普勒;頻譜多普勒;椎動脈

【中圖分類號】R445  【文獻標識碼】A   【文章編號】

 

鎖骨下動脈盜血現象(subclavian steal phenomenon,SSP),是指近端鎖骨下動脈發生狹窄或閉塞后,導致同側椎動脈內血液發生逆流的一種異常血流動力學改變,本文回顧性分析和總結57例SSP患者的彩色和頻譜多普勒超聲表現,探討其血流動力學特征及診斷要點,現將本研究的具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究病例為2012年1月2018年4月在我院門診就診或住院患者57例,其中男性40例,女性17例,年齡51~91歲,平均年齡(69.9±8.9)歲。主要臨床表現為不同程度的頭暈、上肢麻木、無脈、患側上肢乏力,雙上肢血壓壓差>20mmHg。

1.2方法

應用心血管超聲診斷儀包括Philips EPIQ 7C、Philips iE 33、GE Vivid 9和Siemens SC2000,高頻線陣探頭,頻率5-12MHz,獲取血流頻譜時,聲束盡量與血流平行,夾角≤60°。患者取平臥位,頭稍偏向對側,避免過伸造成肌肉緊張影響檢測結果。二維超聲常規觀察椎動脈管壁結構、內膜厚度及測量管徑,彩色多普勒顯示血流充盈情況,頻譜多普勒顯示血流頻譜,重點分析頻譜形態和血流方向;發現椎動脈血流異常時,進一步掃查雙側肱動脈并對比其頻譜形態和血流速度;最后探測近端鎖骨下動脈,可切換至3.5MHz的低頻相控陣探頭,使用連續多普勒經鎖骨上窩探查鎖骨下動脈近心端血流頻譜,記錄血流參數。

1.3分期

根據椎動脈血流逆流的嚴重程度分為3期:I期,隱匿型盜血:彩色多普勒表現為椎動脈內血流方向正常,但多普勒頻譜出現特征性的切跡波形;II期,部分性盜血:彩色和頻譜多普勒均表現為收縮期椎動脈反向血流,舒張期正向血流,即患側椎動脈出現雙期雙向血流信號;III期,完全性盜血:彩色和頻譜多普勒主要表現為患側椎動脈血流方向與同側頸總動脈血流方向相反,患側椎動脈出現全心動周期反流信號。

2 結果

本組病例中,SSP發生于左側40例(69.6%),右側17例(30.4%)。全部患者的椎動脈血流頻譜均觀察到異常變化,其中I期4例(圖1),II期34例(圖2),III期19例(圖3);所有病例的患側肱動脈血流流速均明顯低于健側,失去周圍動脈血流頻譜特征,呈現為相對低搏動性血流頻譜(圖4)。21例使用高頻線陣探頭可直接觀測到近端鎖骨下動脈的斑塊及狹窄處的高速血流信號,呈五彩鑲嵌樣,流速約190-280cm /s,36例使用低頻相控陣探頭采用連續多普勒技術記錄到近端鎖骨下動脈的高速血流頻譜,流速約210-450cm /s。55例SSP為動脈粥樣硬化所致,可見動脈內-中膜不均勻增厚伴斑塊形成,局部管腔變狹窄及高速血流信號;2例為大動脈炎改變,病變處動脈管壁正常結構消失,呈全層彌漫性、向心性增厚,輪廓相對規整。

3 討論

SSP是椎動脈開口之前的近端鎖骨下動脈發生狹窄或閉塞后,導致同側椎動脈中出現逆行血流的一種異常血流動力學改變,部分患者無癥狀,Labropoulos等人進行的一項大規模流行病學研究,在一系列7881次顱外頸部血管超聲檢查后發現5.4%的SSP病例,其中只有5.3%的患者出現神經癥狀[1]。若出現臨床癥狀稱之為鎖骨下動脈盜血綜合征,癥狀通常表現為兩類,一類是因為上肢供血不足引發的上肢缺血癥狀,表現為上肢無力、發涼、麻木,兩側脈搏不對稱,雙上肢血壓不對稱,患側血壓低于健側20mmHg甚至更多;另一類是椎-基底動脈供血不足引發的小腦缺血癥狀,包括陣發性眩暈,跌倒發作等。動脈粥樣硬化性血管疾病是產生SSP的最常見原因[2]。因此,SSP的風險因素與動脈粥樣硬化疾病相似,包括吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病等。SSP的其他少見原因包括多發性大動脈炎、動脈夾層、鎖骨下動脈的外部壓迫和解剖異常,如孤立的無名動脈等[3,4]。近年文獻報道,SSP多發生于左側,其原因可能是左側鎖骨下動脈呈銳角從主動脈弓發出,導致起始段血流容易出現湍流,進而形成粥樣硬化斑塊;粥樣硬化導致的SSP以中老年多見,男性居多,大動脈炎所致SSS以年輕女性居多[1,5]。本組病例與文獻報道基本一致。

椎動脈血流方向和頻譜形態的改變是診斷SSP的重要線索,根據鎖骨下動脈狹窄的程度不同,椎動脈內血流亦出現不同程度的變化。使用頻譜多普勒顯示血流波形能夠更加直觀的辨析椎動脈血流的方向和時相,尤其對于I期隱匿型SSP,彩色多普勒顯示其血流方向正常,僅血流頻譜波形出現特征性的收縮期深切跡改變,若檢查者僅使用彩色多普勒觀察椎動脈血流,易導致漏診。此外,診斷SSP要同時掃查雙側肱動脈顯示多普勒頻譜,患側肱動脈血流頻譜出現低速低阻波形,可進一步佐證同側鎖骨下動脈的病變。對于近端鎖骨動脈下動脈的直接觀察,因其解剖位置相對較深,高頻線陣探頭經常不能獲得高質量的圖像,二維B型超聲對病變部位的顯示率相對較低,此時應及時切換低頻相控陣探頭,使用連續多普勒探測高速血流信號,以獲得鎖骨下動脈狹窄的直接征象。若受限于儀器和解剖條件,不能獲得近端鎖骨下動脈的狹窄或閉塞血流圖像,但記錄到一側椎動脈的異常頻譜改變,同時伴有同側肱動脈血流信號異常,也應做出SSP可能存在的提示。

4 結論

彩色和頻譜多普勒超聲通過檢測椎動脈血流方向、時相及頻譜形態改變,對比雙側肱動脈血流頻譜及流速,探查近端鎖骨下動脈狹窄血流信號,可明確SSP的診斷;其中椎動脈頻譜多普勒的波形改變是診斷SSP的重要線索。彩色和頻譜多普勒超聲可作為檢查SSP的首選方法。

【參考文獻】

[1]Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K: Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome[J]. Ann Surg, 2010, 252(1):166–70.

 

[2]Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith SC Jr, Hoffman E, Goto S, Ohman EM, Bhatt Dl; Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators. Adherence to second- ary prevention medications and four-year outcomes in outpatients with atherosclerosis[J]. Am J Med. 2013,126(8):693–700.e691.

 

[3]Kurien M, Bottomley JR, McGrath EE. Takayasu arteritis[J]. Eur J Cardiothorac Surg. 2011, 40(5):1268.

 

[4]Reeves M, Colen M, Sheridan BJ, Ward C: Isolated Innominate Artery as a Cause of Subclavian Steal and Cerebral Hemisphere Atrophy[J]. Pediatr Cardiol, 2010, 31(7):1083–85.

 

[5]Aboyans V, Kamineni A, Allison MA, McDermott MM, Crouse JR, ni H, Szklo M, Criqui MH. The epidemiology of subclavian stenosis and its association with markers of subclinical atherosclerosis: the Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[J]. Atherosclerosis, 2010, 211(1):266-270.

 

 

1 隱匿性盜血 頻譜出現收縮期深切跡

 

 

2 部分性盜血

 

 

3 完全性盜血

 

 

 

 

4 肱動脈頻譜,圖左為患側,圖右為健側


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